Recurso de glosa: como fazer, qual o prazo e modelo pronto

O atendimento foi feito, a guia foi enviada e o convênio pagou menos. Este guia mostra como decidir o que contestar, como montar um recurso que a operadora aceita e onde a maioria das clínicas perde dinheiro.

O que é glosa

Glosa é o valor cobrado pelo prestador que a operadora do plano de saúde não pagou, no todo ou em parte. O motivo vem no demonstrativo de pagamento como um código da Tabela 38 do padrão TISS. Na prática, as glosas caem em três tipos — e parte dos códigos nem é glosa:

Antes de recorrer: nem toda glosa merece recurso

O erro mais caro não é deixar de recorrer — é recorrer de tudo. Recurso sem tese é negado, gasta horas da equipe e ainda pode virar “recurso duplicado” (código 2904). Para cada código de glosa, a decisão é uma destas:

• Recorrer — quando há argumento e prova. Ex.: senha de autorização válida recusada (3306), duplicidade que não existe (3209).
• Enviar documento — quando falta um anexo. Ex.: documentação incompleta (3230), radiografia inicial (3081).
• Corrigir e reapresentar — quando o dado está errado na guia ou no arquivo XML.
• Deixar passar — carência (3171), cobertura, prazo prescrito (2909), glosa mantida (2902). Aqui a ação é corrigir o processo interno.

Não sabe em qual caso está? Consulte o código na Tabela 38 — cada um dos 784 códigos (vigentes e encerrados) tem página própria com a orientação.

Como fazer recurso de glosa: passo a passo

1. Baixe o demonstrativo de pagamento. De preferência o XML no padrão TISS, no portal da operadora. É ele que traz, guia a guia, o valor apresentado, o pago e o código da glosa.
2. Recalcule a diferença. Não confie só no total de glosa informado: compare apresentado e pago item a item. Glosas parciais em valor costumam passar despercebidas.
3. Classifique cada código. Separe recorrer, enviar documento, corrigir ou deixar passar, como acima. Priorize pelo valor e pelo prazo.
4. Reúna a prova. Guia assinada, comprovante de autorização/senha, prontuário, laudo, nota fiscal, tabela contratual — o que sustenta aquele item.
5. Redija citando o termo oficial. Use o código e o texto exatos da Tabela 38 que a operadora aplicou, e um argumento curto e objetivo por item.
6. Envie no prazo e acompanhe. Protocole pelo canal da operadora, guarde o comprovante e confira no próximo demonstrativo se veio o pagamento ou uma nova mensagem (ex.: 3095 — recurso acatado).

Qual o prazo para recurso de glosa

A ANS não define um número de dias igual para todos. A Resolução Normativa nº 503/2022, que regula os contratos entre operadoras e prestadores, determina que:

• o contrato deve prever as hipóteses de glosa, o prazo para contestação, o prazo de resposta da operadora e o prazo de pagamento quando a glosa é revertida;
• o prazo para contestar a glosa deve ser igual ao prazo que a operadora tem para responder;
• é vedada cláusula que impeça o prestador de contestar glosas ou de acessar a justificativa delas.

Ou seja: o prazo está no seu contrato ou no manual do prestador. Perdido, a própria Tabela 38 tem código para isso — 2909, prazo para recurso prescrito — e não há mais o que fazer na via administrativa. Por isso a análise precisa acontecer assim que o demonstrativo chega.

Modelo de recurso de glosa

Estrutura que funciona para a maioria das operadoras. Um bloco por item glosado; argumento curto; documento citado. Para o argumento específico de cada código, abra a página do código na Tabela 38.

Erros que fazem o recurso ser negado

• Argumento genérico (“o procedimento foi realizado”) sem documento que prove.
• Motivo diferente do aplicado: contestar algo que a operadora não alegou.
• Recurso fora do prazo do contrato.
• Recurso duplicado para a mesma guia enquanto o primeiro está em análise.
• Recorrer de glosa contratual (carência, cobertura) em vez de corrigir o processo.
• Não conferir o próximo demonstrativo e perder a resposta — ou o pagamento parcial.

Como o RecuperaGlosa faz isso em segundos

Para consultório e clínica pequena, sem faturista dedicado, o trabalho acima leva horas por demonstrativo. No RecuperaGlosa você envia o XML TISS do convênio e recebe:

• o valor glosado recalculado guia a guia (apresentado × pago), sem depender do total que a operadora informa;
• cada glosa com o termo oficial da Tabela 38 e a orientação: recorrer, enviar documento, corrigir ou deixar passar;
• o recurso redigido só para os itens com tese, pronto para revisar e enviar.

Perguntas frequentes sobre recurso de glosa

Conteúdo informativo, não é assessoria jurídica. Regras de prazo e canal de envio variam por contrato e operadora. Fonte regulatória: RN ANS nº 503/2022.